“我們要樹立信心，攻堅(jiān)克難，奮力拼搏，進(jìn)行三甲醫(yī)院的最后沖刺！”能夠成功創(chuàng)建三甲醫(yī)院是三院人共同的夢想和追求。2013年5月，我院正式啟動三甲創(chuàng)建工作，全院上下各司其職，緊扣“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”主題，認(rèn)真對照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》，采取多項(xiàng)措施強(qiáng)力推進(jìn)三甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，加大學(xué)科建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)制度和規(guī)范，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，營造良好的診療環(huán)境。
一、運(yùn)用科學(xué)工具，不斷提升管理水平
本次評審重點(diǎn)要求能體現(xiàn)運(yùn)用科學(xué)的管理工具使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院適應(yīng)新的醫(yī)院評審檢查方式，講方法、學(xué)方法、用方法，大力推廣運(yùn)用醫(yī)院質(zhì)量管理工具，把PDCA、品管圈等質(zhì)量管理工具全面推向臨床、醫(yī)技、行政后勤科室，重點(diǎn)對醫(yī)院的制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療安全，醫(yī)療、護(hù)理過程中最重要的環(huán)節(jié)管理進(jìn)行追蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。為確保督導(dǎo)檢查效果，進(jìn)一步提升我院質(zhì)量安全的管理水平，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，院部組織了PDCA應(yīng)用案例競賽活動，并舉辦了專題培訓(xùn)班，將質(zhì)量管理工具的應(yīng)用貫穿于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全各個(gè)環(huán)節(jié)，落實(shí)到實(shí)際工作中。
醫(yī)院成立了內(nèi)審組，遴選了21名內(nèi)審員（其中7人獲得國家級內(nèi)審員資格證書），已先后開展了五次內(nèi)審活動，內(nèi)審員的足跡遍及全院各個(gè)科室、班組，每次內(nèi)審按PDCA循環(huán)設(shè)計(jì)案例，按個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤法進(jìn)行檢查，對照標(biāo)準(zhǔn)逐條檢查考核，涵蓋全部核心條款及絕大多數(shù)評審條款，每次內(nèi)審活動結(jié)束后召開全院院周會及時(shí)反饋，并根據(jù)我院《三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作獎懲規(guī)定》與科室、個(gè)人績效工資掛鉤，內(nèi)審促進(jìn)了全院的迎評整改工作，確保迎評進(jìn)度整體推進(jìn)并取得顯著成效。
二、開展全員培訓(xùn)，深入理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵
分期、分批對科主任、護(hù)士長、醫(yī)藥護(hù)技人員及行政后勤工作人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，掌握評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
同時(shí)加強(qiáng)全院急救技能、手衛(wèi)生、消防知識等方面的培訓(xùn)考核：一是進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)考核力度，在原有培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，院部每周六下午在規(guī)培中心進(jìn)行心肺復(fù)蘇、除顫、手衛(wèi)生的輪訓(xùn)考核，做到培訓(xùn)全員覆蓋無盲區(qū)；二是針對消防知識全員培訓(xùn)工作中的不足，保衛(wèi)科從7月18日開始組織進(jìn)行分樓層、分病區(qū)、分系統(tǒng)現(xiàn)場消防技能和滅火疏散演練培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒科、血液凈化室、倉庫等）進(jìn)行專門強(qiáng)化培訓(xùn)，人人知曉滅火消防設(shè)施位置、掌握滅火器使用方法、熟悉火災(zāi)疏散逃生流程；三是在院部組織的內(nèi)審活動中，內(nèi)審員不但按照案例設(shè)計(jì)的要求進(jìn)行現(xiàn)場追蹤檢查，還對全院各級各類員工的急救技能、手衛(wèi)生、消防知識等進(jìn)行考核，對不合格人員全院通報(bào)并組織補(bǔ)充培訓(xùn)，直至合格為止。
三、健全制度規(guī)范，持續(xù)強(qiáng)化質(zhì)量安全
加強(qiáng)急診科的建設(shè)和管理。健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)，著重落實(shí)醫(yī)療十七項(xiàng)核心制度，優(yōu)化急診服務(wù)流程，預(yù)檢分診工作常態(tài)化，保持急診綠色通道暢通；建立多學(xué)科協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制，有關(guān)職能部門和臨床醫(yī)技科室共同討論制定急診六個(gè)重點(diǎn)病種的應(yīng)急救治預(yù)案，對急性冠脈綜合征、急性腦卒中的處理流程進(jìn)行了培訓(xùn)、考核，提高急診醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)科室人員的應(yīng)急處置能力。
舉辦全院醫(yī)療技術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)會，對全院臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)分類管理、手術(shù)分級管理知識的專門培訓(xùn)，并進(jìn)行現(xiàn)場考試；醫(yī)務(wù)科利用醫(yī)療查房、督導(dǎo)檢查等形式，定期、不定期到病區(qū)對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)分類管理、手術(shù)分級管理知識的考核，要求人人知曉、個(gè)個(gè)掌握。
進(jìn)一步完善、細(xì)化了醫(yī)院《手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度及程序》、《高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)》，8月4日，啟動了每兩年一次的手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)工作，經(jīng)科室考評小組、醫(yī)院專家考評小組考核合格后予以再授權(quán)。
進(jìn)一步落實(shí)持續(xù)改進(jìn)臨床路徑工作。重新遴選確定了25個(gè)臨床科室64個(gè)臨床路徑管理病種；充分履行告知義務(wù)，尊重患者知情同意權(quán)，加強(qiáng)宣教，努力提高患者的依從性，增加入徑例數(shù)；根據(jù)各科室開展路徑情況，落實(shí)獎懲措施，鼓勵和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。
加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材管理。醫(yī)院專門成立了高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院高值醫(yī)用耗材采購、使用的監(jiān)管。完善了高值醫(yī)用耗材的采購制度與流程，重點(diǎn)審查供應(yīng)商的資質(zhì)，并與其簽訂廉潔購銷行為協(xié)議。嚴(yán)格執(zhí)行國家和江蘇省高值醫(yī)用耗材集中采購有關(guān)規(guī)定，通過采購平臺采購中標(biāo)的高值醫(yī)用耗材，省標(biāo)目錄外的產(chǎn)品采用臨時(shí)申請并備案上報(bào)的方式，所有高值醫(yī)用耗材都采取公開招標(biāo)的方式采購。加強(qiáng)了高值耗材二級庫管理，每季度定期進(jìn)行盤點(diǎn)，廢棄高值醫(yī)用耗材有回收銷毀記錄，保證了高值醫(yī)用耗材使用全過程的可追溯性。開發(fā)高值醫(yī)用耗材統(tǒng)一條形碼（標(biāo)識碼）管理系統(tǒng)。
強(qiáng)化危急值管理。對我院《臨床危急值項(xiàng)目和報(bào)告范圍》進(jìn)行了再次修訂，進(jìn)一步明確危急值報(bào)告接獲處置的5個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，落實(shí)職能科室專人負(fù)責(zé)每月督查，納入科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核并與績效掛鉤。
四、加強(qiáng)溝通交流 學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)
醫(yī)院邀請外院專家到醫(yī)院調(diào)研，指導(dǎo)“三甲”創(chuàng)建工作。從醫(yī)院評審的準(zhǔn)備工作、組織建立、制定計(jì)劃及自評、醫(yī)院評審的歷史及方法，管理工具的理論與應(yīng)用等方面結(jié)合初步追蹤評審的情況進(jìn)行分析與指導(dǎo)。
組織相關(guān)職能、臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人，赴南通、泰州等地參觀學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作經(jīng)驗(yàn)，撰寫心得體會，并在院周會上匯報(bào)參觀學(xué)習(xí)情況，根據(jù)學(xué)習(xí)情況自查自評，查找差距，并制定整改措施。
務(wù)本求實(shí)謀發(fā)展，團(tuán)結(jié)一心創(chuàng)三甲。伴隨著“三甲”醫(yī)院檢查驗(yàn)收的沖鋒號角，全院廣大干部職工正以強(qiáng)烈的使命感、責(zé)任感、緊迫感和榮譽(yù)感備戰(zhàn)驗(yàn)收，大力弘揚(yáng)嚴(yán)謹(jǐn)、求精、團(tuán)結(jié)、奉獻(xiàn)的三院精神，統(tǒng)一思想，上下齊心，攻堅(jiān)克難，傾力為三甲醫(yī)院驗(yàn)收達(dá)標(biāo)而拼搏，續(xù)寫醫(yī)院新的輝煌。
院辦邵杰
