鹽城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答
1、哪些人能參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？
具有本市戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；在本市取得居住證的人員；本市轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類教學(xué)教育機(jī)構(gòu)在校學(xué)生及托幼兒童。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保何時(shí)參保繳費(fèi)，何時(shí)享受醫(yī)保待遇？
每年9月1日至12月31日參保繳費(fèi)，次年1月1日至12月31日正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
對(duì)于當(dāng)年退役軍人、大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入等人員自退役、畢業(yè)、戶口遷入之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)，自繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
對(duì)未在上述規(guī)定期限內(nèi)參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，自其參保繳費(fèi)當(dāng)月起3個(gè)月后的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩沤o予補(bǔ)償。
3、到哪里辦理參保繳費(fèi)手續(xù)？
學(xué)生、托幼兒童在所在學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）辦理參保繳費(fèi)，其他未參加職工醫(yī)保的本市城鄉(xiāng)居民到戶籍地的村（社區(qū)）辦理。取得居住證的人員到居住地村（社區(qū)）辦理。
4、一年繳多少醫(yī)保費(fèi)？
2021年度，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲（不含在校學(xué)生）以上的，每人為350元；學(xué)生及其他未成年人每人為250元。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助資金全額資助。
5、哪些醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍？
參保居民持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、符合江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料-個(gè)人先自付除外）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)最高支付限額為全市上年度居民人均可支配收入8倍。
6、哪些醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?？
應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。
7、城鄉(xiāng)居民如何就醫(yī)結(jié)算？生病后可享有哪些補(bǔ)償？
參保人員可自愿選擇在本地或市內(nèi)其他縣（市、區(qū)）縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算?？h（市、區(qū)）參保居民需要到市區(qū)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院就醫(yī)的，經(jīng)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院首診后辦理一次轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按規(guī)定執(zhí)行，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例按規(guī)定降低10個(gè)百分點(diǎn)。
(1)普通疾病。參保人員在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷50%，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的報(bào)銷55%，單日基金支付限額20元（含一般診療費(fèi)）；在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為20元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷50%，單日基金支付限額45元（含一般診療費(fèi)）；在其他一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷30%，單日基金支付限額30元。年度基金支付限額為750元。
(2)門診慢性病。13個(gè)病種：高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希⑻悄虿、蛐?、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。治療確定的慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)用，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的補(bǔ)償70%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地三級(jí)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償60%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償50%。經(jīng)確認(rèn)有一種或多種慢性病的參保居民，年度累計(jì)納入補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用最高限額為3000元。
(3)門診特殊病。14個(gè)病種：惡性腫瘤、慢性腎臟?。–KD3-5期）、再生障礙性貧血、精神病、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、慢性乙型肝炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合征、肝硬化、類風(fēng)濕病。治療確定的特殊病病種門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償70%。確因病情需要到市外就醫(yī)的，補(bǔ)償比例對(duì)應(yīng)降低10個(gè)百分點(diǎn)。
*門慢門特認(rèn)定規(guī)定及資格
門慢門特實(shí)行“兩定”管理（定點(diǎn)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)認(rèn)定責(zé)任醫(yī)師），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)認(rèn)定責(zé)任醫(yī)師確定。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為“兩定”的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；由認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定病種范圍，推薦熟悉醫(yī)保政策且具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師為對(duì)應(yīng)病種認(rèn)定醫(yī)師，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核確定。認(rèn)定醫(yī)師負(fù)責(zé)審核參保人員身份信息、病歷資料等申報(bào)材料，對(duì)照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)提出認(rèn)定意見，必要時(shí)要求參保人員做進(jìn)一步檢查。
*門慢門特認(rèn)定流程、原則及結(jié)報(bào)辦法
參保人員攜本人身份證、社會(huì)保障卡、相關(guān)病史資料等至定點(diǎn)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。遵循“誰受理、誰認(rèn)定、誰錄入、誰負(fù)責(zé)“的原則。符合條件的參保人員在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行劃卡就診、即時(shí)結(jié)報(bào)。
(4)住院醫(yī)療。納入補(bǔ)償?shù)淖≡横t(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年度最高限額部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤a(bǔ)償。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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起付線
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補(bǔ)償比例
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三級(jí)
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1000
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55%
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二級(jí)或參保地三級(jí)縣級(jí)
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700
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70%
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一級(jí)
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500
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80%
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)
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200
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90%
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轉(zhuǎn)市外
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1200
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55%
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未轉(zhuǎn)診
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1000
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40%
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(5)特殊醫(yī)用材料。參保居民住院發(fā)生診療項(xiàng)目時(shí)使用的特殊醫(yī)用材料，若診療項(xiàng)目為丙類，材料費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。若診療項(xiàng)目為甲類或乙類，材料費(fèi)實(shí)行分段按比例個(gè)人先自付，200元（含）個(gè)人不先自付；200元-1萬元（含），個(gè)人先自付30%；1萬元-3萬元（含）個(gè)人先自付40%；3萬元以上，個(gè)人先自付50%，然后材料費(fèi)合并納入住院費(fèi)用補(bǔ)償。材料費(fèi)年度限額為5萬元。個(gè)人先自付部分的費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
(6)生育醫(yī)療。符合生育政策的產(chǎn)前檢查費(fèi)納入普通門診疾病補(bǔ)償范圍，住院分娩費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償70%。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按不高于參加生育保險(xiǎn)職工在同級(jí)別生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算。
