鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)療保險工作管理暫行規(guī)定
隨著醫(yī)療保險制度改革的深入，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)量及收入在我院所占比例逐年增加。為了適應(yīng)醫(yī)療保險制度改革，根據(jù)《鹽城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《鹽城市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師積分管理辦法》的通知精神以及相關(guān)醫(yī)療保險政策，堅決打擊欺詐騙保行為，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險管理工作，提升我院醫(yī)務(wù)人員自律管理意識，更好地為患者服務(wù)，特制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險工作管理規(guī)定如下：
一、門診部分：
1、遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴(yán)格控制大額處方。給藥量：急性病3天量；慢性病7量天，原則上最長不超過2個月量。醫(yī)保智能監(jiān)管平臺核實的違規(guī)處方，其費用由責(zé)任人承擔(dān)。
2、門診參?；颊呔驮\，人、證、卡核對相符，責(zé)任醫(yī)師需按要求認(rèn)真做好病歷資料審核工作，嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，不得出具虛假的疾病診斷證明，不得將不符合鹽城市基本醫(yī)療保險特定門診慢性病特殊病的納入門診慢性病特殊病支付范圍。未按認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)作出認(rèn)定的，首次予以警告；累計三次以上的，取消認(rèn)定醫(yī)師資格；超出規(guī)定范圍內(nèi)的所發(fā)生的費用由責(zé)任人承擔(dān)。
3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保限定支付范圍藥品目錄規(guī)定，成人與兒童、男女性別不得串換診療、用藥，違規(guī)使用所發(fā)生的費用由責(zé)任人承擔(dān)。(同時適用于醫(yī)保住院患者)
4、嚴(yán)格執(zhí)行門診病歷書寫規(guī)范要求，對癥診治、對癥用藥不得過度治療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；超出規(guī)定所發(fā)生的費用由責(zé)任人承擔(dān)。
二、住院部分：
1、各病區(qū)應(yīng)嚴(yán)格核對醫(yī)保病人的人、證、卡，防止住院病人社?？ㄞD(zhuǎn)借。如核實1例轉(zhuǎn)借，扣除責(zé)任醫(yī)生當(dāng)月獎金5000元、責(zé)任護(hù)士當(dāng)月獎金3000元、科主任、護(hù)士長和質(zhì)控醫(yī)生當(dāng)月獎金各2000元。所在病區(qū)承擔(dān)被醫(yī)保中心處罰的一切費用。
2、患者在住院處辦理入院手續(xù)時，窗口收費員督促患者及其家屬24小時內(nèi)提供社?？ㄟM(jìn)行劃卡入院，同時收取身份證進(jìn)行復(fù)印、發(fā)放醫(yī)療保險住院友情告知宣傳材料。
3、患者入院進(jìn)入所在病區(qū)時，經(jīng)治醫(yī)生要核實住院患者是否是參保人員，如為參保人員則醫(yī)護(hù)人員需督促其24小時內(nèi)辦理醫(yī)保劃卡手續(xù)。對未及時辦理醫(yī)保手續(xù)所發(fā)生的費用糾紛，責(zé)任由所在病區(qū)承擔(dān)。
4、參?；颊咦≡罕仨毴?、證、卡核對相符，身份證復(fù)印件與原件核實后附在住院病歷夾內(nèi)，以便稽查核對。在架病歷檢查時無身份證復(fù)印件扣責(zé)任醫(yī)生50元、責(zé)任護(hù)士30元。歸檔病歷檢查時無身份證復(fù)印件扣責(zé)任醫(yī)生100元、責(zé)任護(hù)士50元、質(zhì)控醫(yī)生50元。
5、參保患者住院使用《藥品目錄范圍》以外的自費藥品（含醫(yī)保個人先自付>15%的乙類藥品）、自費材料、自費診療項目以及單價超過200元以上的醫(yī)用材料，應(yīng)履行告知義務(wù)，告知患者或家屬同意，并簽訂《使用自費藥品、材料和診療項目知情同意書》。在架病歷檢查時未簽訂知情同意書，按每缺1項內(nèi)容（醫(yī)生、患者及家屬的簽名、日期，藥品、材料、診療項目）扣責(zé)任醫(yī)生20元。歸檔病歷檢查時無簽訂知情同意書每缺1項內(nèi)容（醫(yī)生、患者及家屬的簽名、日期，藥品、材料、診療項目）扣責(zé)任醫(yī)生50元，科主任、質(zhì)控醫(yī)生分別扣20元（缺項內(nèi)容同上）。
6、醫(yī)保住院病人必須在床在院，建立離院備案管理制度，加強醫(yī)保病人“在院”管理。確因客觀情況需要暫時離院的，需按規(guī)定辦理相關(guān)請假手續(xù)：出具統(tǒng)一格式的書面請假條并由經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士長、科主任（或主診負(fù)責(zé)人）批準(zhǔn)簽字，病區(qū)留存請假條，當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士有交班記錄，住院期間原則上限請假1次、4小時以內(nèi)、當(dāng)晚22:00前返回。醫(yī)?；檎J(rèn)定不在床不在院每人次扣所在病區(qū)500元。
7、嚴(yán)格執(zhí)行《鹽城市醫(yī)療保險限定支付范圍藥品目錄》要求和規(guī)定。臨床醫(yī)生在使用限定支付范圍的藥品時，必須嚴(yán)格把關(guān)。按照“關(guān)于重申使用《鹽城市醫(yī)療保險限定支付范圍藥品目錄》相關(guān)管理規(guī)定”，不符合支付范圍的，不得使用。一旦使用所發(fā)生違規(guī)費用一律由責(zé)任人承擔(dān)。如患者或家屬同意使用，作自費處理，須履行告知義務(wù)，并簽訂《使用自費藥品、材料和診療項目知情同意書》；未履行告知義務(wù)而使用的，醫(yī)保病人可以拒付費用，醫(yī)保基金也不予支付，違規(guī)使用所造成的費用全部由責(zé)任人承擔(dān)。
8、出院帶藥量一般限3-7天量，最長不得超過14天，不得開具與本次住院所患疾病治療無關(guān)的藥品，不得外帶注射用藥及檢查、推拿等各項治療項目。超出規(guī)定的費用一律由責(zé)任人承擔(dān)。
9、歸檔病歷中診療項目未附報告單，其項目費用由責(zé)任人承擔(dān)。
10、出院病人7天內(nèi)再次入院認(rèn)為是分解住院，醫(yī)保中心核定后，其違規(guī)費用由責(zé)任科室承擔(dān)。
11、施行理療、中醫(yī)適宜技術(shù)（如針灸、推拿、艾灸等）、輔助康復(fù)作業(yè)等無直接資源消耗項目的，應(yīng)登記施行記錄并經(jīng)患方和治療醫(yī)師或技師雙方簽字確認(rèn)供備查，登記記錄內(nèi)容包括患者姓名、治療部位、收費單位、計價數(shù)量、治療項目名稱、治療時間、治療醫(yī)師或技師等，記錄至少保存2年。
12、其他未列事項，被醫(yī)保部門核實違規(guī)后，所發(fā)生的一切違規(guī)費用由責(zé)任科室、責(zé)任人承擔(dān)。
三、積分考核：
1、醫(yī)保醫(yī)師積分考核以自然年度為一個記分周期，滿分12分，實行扣分制?？鄯郑?分的，約談、限期整改； 扣6-9分的，暫停醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)3個月；扣10-12分或連續(xù)三年每年累計扣分達(dá)9分的，暫停醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)6個月；暫停期跨自然年度順延。連續(xù)兩次累計（含一次性）扣12分以上的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)1-3年。暫停醫(yī)保處方權(quán)期滿，恢復(fù)醫(yī)保處方權(quán)后1年內(nèi)被再次暫停的，暫停期延長1年。
2、醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣12分：
（1）以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員利益的；
（2）為參保人員提供虛假醫(yī)療證明材料，或通過虛假住院、偽造篡改醫(yī)療文書、串通他人虛開診療票據(jù)等方式，套取或騙取醫(yī)療保障基金的；
（3）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，危害參保人員利益造成惡劣社會影響或造成醫(yī)療保障基金重大損失的。
3、醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣6分：
（1）通過串換藥品、耗材、診療項目等手段將非醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付的；
（2）未認(rèn)真核驗參保人員醫(yī)療保障身份憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；
（3）對非因工意外傷害就診的參保人員，未如實記載受傷原因和經(jīng)過的，協(xié)助逃避外傷核查的；
（4）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金較大損失的行為；
4、醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣3分：
（1）未根據(jù)病情診治需要，過度或超范圍使用藥品、耗材、診療項目導(dǎo)致費用增加的；
（2）不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；
（3）不嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)定程序、標(biāo)準(zhǔn)或存在徇私舞弊、偽造病歷等行為，將不符合門診慢性（特殊）病的參保人員，認(rèn)定為門診慢性（特殊）病患者的；
（4）超出執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點為參保人員提供診療服務(wù)的；或?qū)⒈救藞?zhí)業(yè)醫(yī)師證書掛靠、轉(zhuǎn)借其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的；
（5）降低住院標(biāo)準(zhǔn)或為掛床住院提供便利的；
（6）存在分解收費、重復(fù)檢查或分解住院的；
（7）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的行為。
5、醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣1分：
（1）未按《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；
（2）不記載病歷或者病歷記載不清楚，提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、病程記錄、治療單記錄、檢查結(jié)果等不吻合，或與實際使用情況不一致的；
（3）未經(jīng)患者或家屬同意，使用高值耗材、自費藥品進(jìn)行特殊檢查被參保人員或其家屬投訴的。
（4）出院帶藥、門診慢性病（特殊?。┯盟幊龉芾硪?guī)定的，帶檢查或治療項目出院的；
（5）醫(yī)療費用指標(biāo)異常被醫(yī)保部門約談的；
（6）規(guī)避使用集中采購目錄內(nèi)藥品、耗材的；
（7）違反規(guī)定為非醫(yī)保醫(yī)師簽名或開具醫(yī)保處方、檢查檢驗的，將醫(yī)保醫(yī)師工作站交由非醫(yī)保醫(yī)師使用的；
（8）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定的行為。
此規(guī)定從公布之日起執(zhí)行！
